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近日，某市法律援助中心披露了一件騙保案的細節。2011年1月，一名社區衛生服務站的站長發現醫保政策“漏洞”。她隨即帶著藥房主管、辦公室主任、醫師、護士、會計等收集醫保卡，虛開藥品為大伙“創收”，騙取醫保資金3000余萬元。
為“創收”，站長制定明確的醫保卡獎金提成制度：利用醫保卡虛開的藥品報銷，服務站留一半，再除去稅點之后，收集醫保卡的醫生可以分30%左右。
截至2014年，已收集超過700張醫保卡。站長統籌指揮，藥房主管負責虛增藥品和管理醫保卡，醫生們開處方，收費處掛號出票，會計們統賬、發錢。
2017年9月，涉案人員相繼落網。在此之前，這個欺詐騙保團伙漸漸收手，并將服務站的藥品入庫單、采買發票等記賬憑證銷毀。目前，法院已一審判決此案。
以上是案情摘要。集體詐騙行為集中在2012年至2016年。本文接下來嘗試從方法論、統計學、心理學、博弈論、犯罪學、概率論、管理學、信息學這樣八個維度，談一些監管上的思考。
一、詐騙有方法論么，可以說是沒有
2011年1月，案犯中的藥房主管發現醫保政策“漏洞”，隨后與該衛生服務站涉案人員一起鉆空子虛開報銷，詐騙犯罪的作案套路一成不變。從旁觀者的角度看，這些“漏洞”不難識別、并非訣竅，趁機犯罪人員的方法論只有膽大猖狂一條。試想今后，在醫保電子憑證和醫保APP時代，這種投機犯罪難度陡增，因為無論你處方虛開什么，參保人馬上掌握，詐騙變難了。
二、用統計學回頭看此案，有章可循
全市、全省、全國的社區衛生服務站用藥比和用藥量，經年累月后，會形成一系列不受人為干擾控制的數據統計指標水平，個別的、造假的、突出的社區衛生服務站首先就容易在報銷數據方面顯出異常。此外，社區衛生服務站分布于各個社區的線下場景，周邊服務多少人群數量、病譜特征、用藥習慣等等，都從側面制約著社區衛生服務站用藥年均增長水平。綜上，從橫向和縱向比較來看，這一家社區衛生服務站的詐騙表象是否嚴重超出醫保和醫療消費的客觀預期？我認為是嚴重超出了的。如果沒超出，說明監管機制和工具亟待完善。推行大健康和健康中國行動，基層醫療機構就是長堤大壩。
三、查處類似案件，有心理學障礙么
本案2017年事發，后面進入嚴格、有效率的司法程序，直至審判。從一審判決結果看，如果執行順利完畢，能為醫保資金盡量挽回損失。對類似的其他案件、潛在案件，醫保資金還有沒有這么幸運，值得探究：首先，過了好幾年了，會有訴訟時效問題；其次，時間隔著越久，發起公訴的辦事效率、偵查難度與日俱增。這樣看來，立新規和破舊案都重要，多立快立新規應抓緊，否則更多的潛在案件容易繼續滋生、發展，可能形成危如累卵、尾大不掉的局面。另外，嚴查、深究類似的一個案件或多起案件，肯定會勾起行業、社區的負面輿情，甚至影響多方面的既定成績。那還會嚴查深究么？作案者和辦案方面會有心理障礙么？以我之見，拔出蘿卜帶出泥，要是繼續捂著，管誰也兜不住。拔一個是丑，拔一撥是美。
四、罪犯和制度設計者之間的博弈論
頂層設計的一系列盤整政策非常優秀，基層的個別作奸犯科行為異常狡猾。政策從上到下，是全覆蓋的、有針對指導意見的。犯罪者的對策在所處的醫療機構內是傳染的，從一家機構影響到若干機構。在此案中，東窗事發是因為團伙內訌、案中檢舉。我們的醫保監管系統越來越強大、有效，但從監管業務的特點和需要來講，永遠都需要多管齊下、多面反射。在醫保監管系統以外，公安系統、檢察系統、紀檢系統、媒體系統、消費者權益保護系統、商業系統等都應該聯動起來，堅持首問負責制，加強一次性告知。通過全社會、跨部門機制的廣泛共同努力，使醫保監管方和被監管對象清楚：功成不必在我，成功一定有我，崇尚英雄輩出。
五、三千萬元犯罪的嚴重性和預防性
反腐反貪污，既打老虎也打蒼蠅。本案三千萬元金額有三點突破：一是犯罪金額極高，比許多高級別落馬官員的犯案金額都高；二是犯罪種類不同，不是貪污挪用不是受賄，嚴格意義講是詐騙不是職務侵占；三是有組織犯罪，使個人工作紀律違規轉向部門小集體犯罪。近幾年，我們充分實現了黨委領導下的院長負責制，成效不斷凸顯。然后，對于基層醫療機構層出不窮的不求上進的小情況大問題，對于基層醫療機構服務根基容易受不良干擾的情形，我們應該重視在基層醫療機構發揚風氣、建實組織和工作機制，促成黨在領導、紀委在監督、業務在創新。
六、甄別類似案件，概率論靠不靠譜
本案發生在經濟相對發達、醫保資金相對富余的地區，我想，這是社區衛生服務站敢這么干的一個物質基礎，它敢于做一些粗放型的行為。在相對貧困地區，甚至醫保資金有赤字風險的地區，即使有這么做的，規模要小很多，跟風者要更忌憚一些，這個概率分析有點主觀、局限。本案屬于成規模犯罪，那相同犯罪性質和作案手法，但金額分散的、更加隱蔽的不成規模犯罪呢？對于這種情況，一是難發現，二是難追究，三是可能廣泛存在、“小金庫”不以為然。從本案看，違法犯罪行為一沒向持卡人多開藥、過度治療，二沒幫藥廠多賣藥、虛高藥價。表面不增加服務區內社區醫療費用，卻警示醫保資金監管不能僅依靠概率做判斷。
七、基層醫療機構管理，是緊迫課題
在基層醫療機構，患者者和醫保端都存在一冷一熱現象：對患者來說，到醫保起付線以前，沒人愿意去基層醫療機構，過醫保起付線以后，患者當中有些人什么藥都喜歡開；對醫保端來說，去檢查基層醫療機構報銷需求的質量，要么因觸角和精力有限，管不到、管不及，要么因情況十分復雜，管不贏、管不順。在社區衛生服務站及村衛生室：無組織的欺詐騙保，是個人鉆空子，因為是蠅頭小利的隨機沖動，更不好管理。有組織的欺詐騙保，顯然“掩耳盜鈴”，本案犯罪成員自己都“監守自盜”，就更加沒可能有底氣和信念繼續做好“守門人”。我認為，無組織的違規比有組織的違法難搞掂，打擊誰都是對的，宜先針對有組織欺詐。
八、信息學在方方面面倒逼改革繼續
本案有一名涉案醫生沒有醫師執業資格證，多虧電腦代替手工開方才下崗了，也提醒我們注意各級醫療機構醫護人員人證相符的抽查，提醒我們需要對患者進行醫療服務規范教育，使群眾的眼睛更雪亮。全面建設醫保信息學、信息系統，使醫保管理體系上下層級網格織得更密，追求務實、開放、交通、有效。磚瓦片片，一個漏洞窟窿被填補以后，不時東翻翻西踩踩，找找潮蟲。
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