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金春林是上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任，同時(shí)也是一位高血壓慢病患者。上周末在復(fù)旦大學(xué)舉行的一場會(huì)議上，金春林向在場聽眾談及，自己原來用習(xí)慣了的一種高血壓藥，“現(xiàn)在自費(fèi)都買不到了”。
僅數(shù)日后，11月28日，北京的國家醫(yī)保談判準(zhǔn)入藥品名單發(fā)布會(huì)上，國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長熊先軍介紹，“在慢性病方面，我們也成功地準(zhǔn)備了一些新藥品。”
以高血壓藥為例，本次醫(yī)保藥品準(zhǔn)入，跨國藥企楊森的全可利（波生坦片）、傲樸舒（馬昔騰坦片）和拜耳的安吉奧（利奧西呱片）等榜上有名。
糖尿病患者須終身服藥，在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院的內(nèi)分泌專家寧光院士看來，患者的支付能力成為制約糖尿病創(chuàng)新型藥的重要瓶頸。目前中國糖尿病患者最常用的阿卡波糖，需要隨同第一口飯嚼服，給服用者帶來很大限制。
于是，2019年談判名單里面多了新糖尿病藥產(chǎn)品，例如阿卡波糖咀嚼片，以及跨國藥企阿斯利康的安達(dá)唐（即被談判代表進(jìn)行“4分錢”靈魂砍價(jià)的產(chǎn)品）。寧光院士說，糖尿病患者又多了選擇。
更低的價(jià)格，更多的選擇。從一年前的國家醫(yī)保局主導(dǎo)的“4+7”城市藥品集中采購試點(diǎn)開始，試點(diǎn)城市的用藥環(huán)境、藥品獲取渠道，尤其是所涉藥品的價(jià)格，發(fā)生了巨大變化。然而，更大的變化還在后面。
舉國之力騰籠換鳥
2019年9月初，帶量采購全國擴(kuò)圍，影響面覆蓋越來越多的企業(yè)及產(chǎn)品。而醫(yī)保準(zhǔn)入藥品談判現(xiàn)場的“4分錢”視頻，被網(wǎng)友稱之為“靈魂砍價(jià)”更在近日上了熱搜。
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以上視頻是阿斯利康的的產(chǎn)品安達(dá)唐（達(dá)格列凈片）談判現(xiàn)場，當(dāng)企業(yè)代表表示，“已經(jīng)比韓國的價(jià)格還低”時(shí)，談判代表胸有成竹地反問：韓國才多少人口，中國有多少人口，“是整個(gè)國家在和你們談判！”
11月28日公布結(jié)果的新一輪醫(yī)保準(zhǔn)入談判，共涉及 150 個(gè)品種，參與企業(yè) 70 多家，最終119個(gè)藥品通過談判作為新增談判品種進(jìn)入醫(yī)保。而在2017年談判準(zhǔn)入的藥品種中，有31個(gè)需要再次談判確定能否續(xù)約。
早些時(shí)候，國家衛(wèi)生健康委主導(dǎo)的國家基本藥物制度，被國家衛(wèi)健委體改司改革指導(dǎo)處副處長周小園認(rèn)為，“是我們這輪改革推進(jìn)的一項(xiàng)制度創(chuàng)新”。雖然世界衛(wèi)生組織在很早的時(shí)候就有基本藥物制度的理念和做法，但中國在充分借鑒了其他國家的做法后，希望篩選出質(zhì)優(yōu)價(jià)廉、方便獲取、治療作用明顯、群眾負(fù)擔(dān)低的藥品，能低價(jià)甚至免費(fèi)地供應(yīng)給患者、群眾。
馬上將要到來的12月1日，《藥品管理法》、《疫苗管理法》以及新版《健康保險(xiǎn)管理辦法》等多部醫(yī)療健康相關(guān)法律法規(guī)開始實(shí)施。其中，《藥品管理法》更是時(shí)隔18年的第一次全面修改。
《藥品管理法》于1984年制定，2001年2月修訂，除了2013年12月和2015年4月因“放管服”改革對個(gè)別條款修改外，沒有進(jìn)行大的修改。自修正草案起，《藥品管理法》歷經(jīng)三次審議，歷時(shí)1年。
這是一場多方合力的騰籠換鳥。這些變化已經(jīng)、還將持續(xù)影響醫(yī)藥行業(yè)內(nèi)外所有人，并最終作用于患者。而新版的《藥品管理法》和《疫苗管理法》，更把最嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)、最嚴(yán)格的監(jiān)管、最嚴(yán)厲的處罰、最嚴(yán)肅的問責(zé)都體現(xiàn)在了法律里，以守住藥品和疫苗安全的底線，維護(hù)好人民群眾的生命健康。
“為了解決看病貴問題，國家打出了一套組合拳，一定要把藥價(jià)降下來，并且保障藥品的質(zhì)量和供應(yīng)。”一位醫(yī)保藥品準(zhǔn)入談判代表對健康界說。
在關(guān)乎公眾用藥的平價(jià)和安全之外，產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新也是《藥品管理法》的重頭戲，政策更顯示了明確的鼓勵(lì)方向，重點(diǎn)支持以臨床價(jià)值為導(dǎo)向，對人體疾病具有明確療效的藥物創(chuàng)新，鼓勵(lì)具有新的治療機(jī)理，治療嚴(yán)重危及生命的疾病、罕見病的新藥和兒童用藥的研制。默克中國醫(yī)藥健康副總裁崔玄認(rèn)為，“騰籠換鳥不單純是費(fèi)用調(diào)整的概念，其實(shí)是資源匹配的概念。”
諸多措施合力降低藥價(jià)，“騰出的空間能用來調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，轉(zhuǎn)換成醫(yī)務(wù)人員薪酬激勵(lì)分配，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的積極性。就是說，它有個(gè)突破口，但最終目的和落腳點(diǎn)，還是放在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)上。”周小園認(rèn)為。
把患者價(jià)值放在首位
作為醫(yī)療行業(yè)的資深從業(yè)者，崔玄深有感觸，“醫(yī)藥行業(yè)的同仁我想都經(jīng)歷過，曾經(jīng)的8年不調(diào)醫(yī)保目錄。”
而在近兩三年，尤其是國家醫(yī)保局成立以后，中國醫(yī)藥行業(yè)的市場準(zhǔn)入環(huán)境發(fā)生了翻天覆地的變化。創(chuàng)新藥的醫(yī)保準(zhǔn)入不僅時(shí)間可預(yù)期，準(zhǔn)入周期也大大縮短，各方面速度都在加快。“例如出現(xiàn)藥品在2018年審批，當(dāng)年就同時(shí)準(zhǔn)入，這在過去不可想象的”崔玄說。
“單一的支付方或是國家醫(yī)保局承擔(dān)了所有納稅人或是參保人群的談判能力，承擔(dān)了戰(zhàn)略購買者的角色，就是確定國家所有的參保人群使用你的藥品，你的價(jià)格能不能體現(xiàn)我給你的定價(jià)和價(jià)值。”崔玄表示，未來無論是原研藥品還是仿制藥品，都會(huì)尋求統(tǒng)一的醫(yī)保支付價(jià)。因?yàn)閼?zhàn)略購買者認(rèn)為，這類藥品就值這個(gè)價(jià)格，因?yàn)檫@是你給患者的價(jià)值。“這點(diǎn)我們是共同認(rèn)可的，也是國際上的主流。”
這也意味著：藥企必須把“給患者的價(jià)值”放在戰(zhàn)略首位。以患者為中心不僅僅是醫(yī)療服務(wù)體系的事，整個(gè)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)也必須要意識(shí)到醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)本身也是健康行業(yè)的一環(huán)，整個(gè)產(chǎn)業(yè)鏈也必須以患者為中心，才能契合戰(zhàn)略購買者主導(dǎo)的控費(fèi)時(shí)代。
除了藥品創(chuàng)新，《藥品管理法》也對解決常用藥、急用藥短缺問題作出規(guī)定。《藥品管理法》專章規(guī)定進(jìn)行藥品儲(chǔ)備和供應(yīng)，除了在臨床急需用藥優(yōu)先審評審批，還規(guī)定了藥品儲(chǔ)備制度，建立藥品供求的監(jiān)測體系，完善短缺藥品管理，明確了企業(yè)藥品生產(chǎn)保障供應(yīng)的主體責(zé)任，以加強(qiáng)藥品保障。
值得關(guān)注的是，12月1日同一天實(shí)施的還有新版《健康保險(xiǎn)管理辦法》。賽諾菲商業(yè)保險(xiǎn)戰(zhàn)略合作負(fù)責(zé)人徐依文認(rèn)為，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)處在健康行業(yè)偏末端，而在健康險(xiǎn)領(lǐng)域中間，醫(yī)藥本身賠付占到風(fēng)險(xiǎn)賠付的60%~70%的比例關(guān)系。因此，做好健康險(xiǎn)就繞不開如何很好的控制好藥品費(fèi)用。“事實(shí)上，我們和政府及很多研究性機(jī)構(gòu)長期進(jìn)行投入和合作，就是為了共同推進(jìn)醫(yī)藥市場的健康發(fā)展。”
談及新版《健康保險(xiǎn)管理辦法》的影響，徐依文表示，醫(yī)藥行業(yè)其實(shí)做了很多產(chǎn)業(yè)外圍的投入，投入的目的是希望針對包括慢性病管理、罕見病的一些重點(diǎn)藥品對象，能夠起到很好的支持作用，幫助慢性病患者長期管理疾病，并且希望能夠降低遠(yuǎn)期醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)自然而然的降低遠(yuǎn)期整體醫(yī)療負(fù)擔(dān)；同時(shí)也希望通過一些服務(wù)方案的植入和項(xiàng)目參與，能夠幫助患者管理好自己的身體狀況，并且尋求合適的醫(yī)療救助方案。
藥企面臨戰(zhàn)略抉擇
當(dāng)速度提升，藥品可以快速上市、準(zhǔn)入后，國家需要通過醫(yī)保給老百姓承擔(dān)藥費(fèi)，那么錢從哪里來？
崔玄認(rèn)為，“4+7”城市集中采購的試點(diǎn)以及福建、河北的擴(kuò)面，甚至25省的擴(kuò)圍，其實(shí)是進(jìn)一步通過從市場中尋求價(jià)格的機(jī)制，來省出一部分費(fèi)用鼓勵(lì)創(chuàng)新。“這是我認(rèn)為騰籠換鳥思路的一部分。”
從產(chǎn)業(yè)角度講，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是未來確定價(jià)值醫(yī)療很重要的基礎(chǔ)。但除了國家醫(yī)保作為戰(zhàn)略購買者之外，還是會(huì)有原研藥物品牌或是高質(zhì)量產(chǎn)品品牌的空間。“未來無論是外資還是內(nèi)資，進(jìn)口還是國產(chǎn)，只要能帶來更多的價(jià)值，就可以認(rèn)為是高質(zhì)量的產(chǎn)品。而高質(zhì)量的產(chǎn)品，將會(huì)由患者或進(jìn)一步的付費(fèi)方（比如商業(yè)保險(xiǎn)）進(jìn)行采買。”崔玄認(rèn)為。
未來的醫(yī)療籌資體系，將是多元的籌資體系。國家醫(yī)保探尋到合理的價(jià)值，通過市場競爭的方式探尋到相應(yīng)的價(jià)格作為統(tǒng)一支付，進(jìn)行結(jié)算；而商業(yè)保險(xiǎn)或是患者、消費(fèi)者也有空間和意愿，承擔(dān)溢價(jià)部分。
藥企真正需要考慮的，不再是價(jià)格和數(shù)量，而是誰才是未來的付費(fèi)方。藥品準(zhǔn)入路徑的未來趨勢是，藥品進(jìn)入市場以后，首先尋求是否進(jìn)入醫(yī)保。面向未來，藥企面臨的重大戰(zhàn)略決定，是需求公共醫(yī)療保險(xiǎn)市場，還是在自費(fèi)市場當(dāng)作消費(fèi)品進(jìn)行商業(yè)模式的探索？
當(dāng)然，在藥品生命周期中，有的藥品是獨(dú)家狀態(tài)，這類藥品會(huì)維持一定的高溢價(jià)。但是，一旦有仿品上市以后，就會(huì)通過競爭，尋求一個(gè)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而通過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行最后的支付。
另一方面，藥價(jià)控費(fèi)在醫(yī)院端或是醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面也存在。來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是公立醫(yī)院處方端的壓力，也備受藥企重視。有藥企代表曾向健康界坦言，雖然拿到了準(zhǔn)入條件，成功跟醫(yī)保進(jìn)行了合約，但處方端還會(huì)遇到很多管理上的不確定性。
對此，崔玄表示，“這個(gè)問題是需要產(chǎn)業(yè)界、學(xué)界和決策層多方通盤考慮的系統(tǒng)性問題，不只是單純在醫(yī)保、戰(zhàn)略購買層面，而是需要在系統(tǒng)層面，考慮以患者為中心，最終讓患者享有更好的處方或治療。”
“對藥品的管控措施，其實(shí)是環(huán)環(huán)相扣的一套組合拳，在發(fā)現(xiàn)問題的同時(shí)及時(shí)解決問題。”在醫(yī)保準(zhǔn)入藥品談判名單發(fā)布現(xiàn)場，一位專家組成員這樣告訴健康界。正如帶量采購試點(diǎn)，曾使上海市場的部分原研藥出現(xiàn)“斷供”，患者買不到習(xí)慣的藥，而新版醫(yī)保談判則引入了更好的新藥，并把價(jià)格砍到了更低。
圍繞著藥價(jià)的是多方利益主體，但最終而且毋庸置疑合理的受益者，則是患者。面對著自上而下的改變，很多藥企已經(jīng)做出了戰(zhàn)略選擇，進(jìn)行了戰(zhàn)略戰(zhàn)術(shù)的調(diào)整。正如崔玄所說，畢竟只要路選對了，中國的市場還是非常讓人羨慕的。
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