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績(jī)效不讓與收入掛鉤？了解整合型“多維價(jià)值驅(qū)動(dòng)”積分績(jī)效管理模式如何？
秦永方 譽(yù)方醫(yī)管創(chuàng)始人/顧問(wèn)
提示：黨的二十報(bào)告提出“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。”2023年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)再次強(qiáng)調(diào)重申，明確強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員薪酬不得與業(yè)務(wù)收入掛鉤�？�(jī)效作為醫(yī)院薪酬重要的部分，如何設(shè)計(jì)才能與公益性醫(yī)改及DRG/DIP付費(fèi)相適應(yīng)，換一下整合型“多維價(jià)值驅(qū)動(dòng)”積分績(jī)效管理模式如何？
面對(duì)醫(yī)院進(jìn)入公益性導(dǎo)向醫(yī)改新時(shí)代，醫(yī)院績(jī)效如何變革，才能與公益性醫(yī)改及DRG/DIP付費(fèi)相適應(yīng)，防范政策風(fēng)險(xiǎn)，較早探索的工作量效能積分績(jī)效管理模式至今有參考的價(jià)值，在此基礎(chǔ)上升級(jí)為整合型“多維價(jià)值驅(qū)動(dòng)”積分績(jī)效管理模式，介紹探索交流供醫(yī)院參考。
醫(yī)改進(jìn)入新時(shí)代
2023年5月1日起正式施行的《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，2023年飛檢已經(jīng)全面啟動(dòng)。從2023年4月開(kāi)始到12月結(jié)束為期9個(gè)月《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作方案》，國(guó)家14部門印發(fā)《2023年糾正醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點(diǎn)》，7月25日，刑法修正案（十二）草案提請(qǐng)十四界全國(guó)人大常委會(huì)第四次會(huì)議審計(jì)，“在食品、教育醫(yī)療等領(lǐng)域幸會(huì)需從嚴(yán)處罰”；7月28日，中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委召開(kāi)動(dòng)員會(huì)，部署紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)構(gòu)配合開(kāi)展全國(guó)醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題集中整治。
2020年，中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)，明確指出，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為，推行處方點(diǎn)評(píng)制度，促進(jìn)合理用藥。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部專業(yè)化、精細(xì)化管理，分類完善科學(xué)合理的考核評(píng)價(jià)體系，將考核結(jié)果與醫(yī)�；鹬Ц稈煦^。改革現(xiàn)行科室和個(gè)人核算方式，完善激勵(lì)相容、靈活高效、符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，健全績(jī)效考核分配制度。2021年，力資源社會(huì)保障部 財(cái)政部 國(guó)家衛(wèi)生健康委 國(guó)家醫(yī)保局 國(guó)家中醫(yī)藥局 關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見(jiàn) （2021年07月06日）強(qiáng)調(diào)，嚴(yán)禁向科室和醫(yī)務(wù)人員下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗(yàn)等業(yè)務(wù)收入掛鉤。國(guó)家六部門公布《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2023年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（國(guó)衛(wèi)體改發(fā)〔2023〕23號(hào)),深化公立醫(yī)院薪酬制度改革再次強(qiáng)調(diào)，合理確定內(nèi)部薪酬結(jié)構(gòu)，注重醫(yī)務(wù)人員的穩(wěn)定收入和有效激勵(lì)，進(jìn)一步發(fā)揮薪酬制度的保障功能。嚴(yán)禁向科室和醫(yī)務(wù)人員下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗(yàn)等業(yè)務(wù)收入掛鉤。探索實(shí)行公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人年薪制。
今年是二十大開(kāi)局之年，國(guó)家10大部門為期1年的醫(yī)療行風(fēng)治理和醫(yī)療反腐升級(jí)，醫(yī)保飛檢和打擊騙保行動(dòng)全面啟動(dòng)和DRG/DIP付費(fèi)改革落地，紀(jì)檢監(jiān)察的介入發(fā)力，公立醫(yī)院公益性改革攻堅(jiān)克難時(shí)代已經(jīng)來(lái)臨。
績(jī)效改革需要整合哪些方面？
績(jī)效作為醫(yī)院調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性的重要指揮棒，與醫(yī)改公益性導(dǎo)向息息相關(guān)，績(jī)效激勵(lì)部分占比過(guò)高容易導(dǎo)致趨利性，這也是為何國(guó)家強(qiáng)調(diào)，合理確定內(nèi)部薪酬結(jié)構(gòu)，注重醫(yī)務(wù)人員的穩(wěn)定收入和有效激勵(lì)，進(jìn)一步發(fā)揮薪酬制度的保障功能。
績(jī)效國(guó)考影響到醫(yī)院的“面子”，等級(jí)評(píng)審影響醫(yī)院發(fā)展的“路子”，醫(yī)保DRG/DIP/飛檢影響到醫(yī)院的“票子”，績(jī)效激勵(lì)是否符合政策規(guī)定影響到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的“帽子”，醫(yī)院績(jī)效改革需要“綜合考慮”，需要整合多維需求。
《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕4號(hào)）明確，三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系由醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評(píng)價(jià)等4個(gè)方面的指標(biāo)構(gòu)成。強(qiáng)化績(jī)效考核結(jié)果應(yīng)用，將績(jī)效考核結(jié)果作為公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、重大項(xiàng)目立項(xiàng)、財(cái)政投入、經(jīng)費(fèi)核撥、績(jī)效工資總量核定、醫(yī)保政策調(diào)整的重要依據(jù)，同時(shí)與醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)、國(guó)家醫(yī)學(xué)中心和區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)以及各項(xiàng)評(píng)優(yōu)評(píng)先工作緊密結(jié)合�？�(jī)效考核結(jié)果作為選拔任用公立醫(yī)院黨組織書記、院長(zhǎng)和領(lǐng)導(dǎo)班子成員的重要參考。
《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確提出， 各地要根據(jù)績(jī)效國(guó)考等文件精神，制定科學(xué)的公立醫(yī)院考核評(píng)價(jià)體系，將醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評(píng)價(jià)等內(nèi)容納入考核指標(biāo)。綜合考慮職責(zé)履行、工作量、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、運(yùn)行績(jī)效、成本控制、長(zhǎng)期債務(wù)、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等，定期組織考核，考核結(jié)果與公立醫(yī)院薪酬總量掛鉤。對(duì)考核不合格的，要適當(dāng)核減薪酬總量。 強(qiáng)調(diào)，公立醫(yī)院要在主管部門的指導(dǎo)下按照國(guó)家有關(guān)政策制定內(nèi)部考核評(píng)價(jià)辦法，綜合考慮崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、技術(shù)能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度等，考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員薪酬掛鉤。
政策規(guī)定了醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核必須要充分考慮與績(jī)效國(guó)考相契合，由于許多地方主管部門沒(méi)有善盡指導(dǎo)責(zé)任，大部分都是醫(yī)院自行進(jìn)行績(jī)效改革探索，有的醫(yī)院引入第三方進(jìn)行績(jī)效改革，鑒于第三方對(duì)政策理解把握和醫(yī)療行業(yè)熟悉程度“參差不齊”，花錢購(gòu)買的績(jī)效方案或軟件與國(guó)家有關(guān)政策相悖，導(dǎo)致政治風(fēng)險(xiǎn)大增。因此，讓醫(yī)院自行進(jìn)行公益性改革和政策風(fēng)險(xiǎn)防范是艱難的事情，醫(yī)院主管部門要善盡指導(dǎo)責(zé)任，制定當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院績(jī)效改革指導(dǎo)辦法，把好公益性導(dǎo)向和政策違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)關(guān)口。
國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》及其實(shí)施細(xì)則的通知（國(guó)衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2022〕31號(hào)）規(guī)定的，床位、人員、科室配置指標(biāo)，以及醫(yī)療服務(wù)能力與醫(yī)院質(zhì)量安全指標(biāo)等重要指標(biāo)，都需要與績(jī)效關(guān)聯(lián)配套，才能獲得更好的成效。
國(guó)家醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)）明確提出，支付方式改革的主要目的，就是要引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變當(dāng)前粗放式、規(guī)模擴(kuò)張式運(yùn)營(yíng)機(jī)制，轉(zhuǎn)向更加注重內(nèi)涵式發(fā)展，更加注重內(nèi)部成本控制，更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值。醫(yī)保DRG/DIP支付及飛檢直接影響到醫(yī)院的“票子”，醫(yī)院績(jī)效必須充分考慮考核配套設(shè)計(jì)。
“多維價(jià)值驅(qū)動(dòng)”指標(biāo)如何選擇？
面對(duì)公立醫(yī)院綜合管理的方方面面，圍繞醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，如何選擇績(jī)效考核指標(biāo)是關(guān)鍵。薪酬制度改革文件提出圍繞“崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、技術(shù)能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度”開(kāi)展內(nèi)部績(jī)效考核，2021年《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為促進(jìn)合理醫(yī)療檢查的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕29號(hào)）提出，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效分配制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立公益性為導(dǎo)向的績(jī)效分配制度，不得設(shè)置可能誘導(dǎo)過(guò)度檢查和過(guò)度醫(yī)療的指標(biāo)并將其與醫(yī)務(wù)人員收入掛鉤。要借鑒疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）、以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率（RBRVS）等方法和經(jīng)驗(yàn)，將技術(shù)水平、疑難系數(shù)、工作質(zhì)量、檢查結(jié)果陽(yáng)性率、患者滿意度等作為績(jī)效分配重點(diǎn)考核指標(biāo)，使醫(yī)務(wù)人員收入真正體現(xiàn)勞動(dòng)價(jià)值和技術(shù)價(jià)值，實(shí)現(xiàn)優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。
以臨床醫(yī)生科室為例績(jī)效考核指標(biāo)選擇
崗位工作量指標(biāo)，涵蓋上班時(shí)間、門診人次、住院人次、手術(shù)人次、科教研項(xiàng)目數(shù)等；
技術(shù)水平指標(biāo)，涵蓋能提供什么醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，通過(guò)開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目多少評(píng)估等；
疑難系數(shù)指標(biāo)，主要指病種疑難系數(shù)，RW或CMI值；
成本控制指標(biāo)，主要指人力成本資源消耗，時(shí)間消耗指數(shù)，費(fèi)用消耗指數(shù)等；
患者滿意度指標(biāo)，主要包括門診患者滿意度，住院患者滿意度指標(biāo)等。
指標(biāo)積分標(biāo)準(zhǔn)和點(diǎn)值如何確定？
指標(biāo)積分標(biāo)準(zhǔn)如何確定？涉及到專業(yè)技術(shù)的問(wèn)題，上班時(shí)間和勞動(dòng)效率和技術(shù)難度和服務(wù)滿意度如何平衡才合理？
積分管理是筆者長(zhǎng)期醫(yī)院績(jī)效管理實(shí)踐中探索出來(lái)的，通過(guò)積分管理設(shè)計(jì)，有利于醫(yī)院公益性回歸，有利于打破過(guò)分的追求金錢之上，實(shí)現(xiàn)了不與收入掛鉤，規(guī)避了政策風(fēng)險(xiǎn)，與醫(yī)保DRG/DIP支付方式改革相適應(yīng)，對(duì)于調(diào)動(dòng)員工的積極性和實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展可持續(xù)性都具有重要的意義。
這就涉及到醫(yī)院薪酬總額預(yù)算有多少�！蛾P(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確 ，合理確定公立醫(yī)院薪酬水平。根據(jù)“兩個(gè)允許”要求，科學(xué)合理確定并動(dòng)態(tài)調(diào)整公立醫(yī)院的薪酬水平。提出，各地可根據(jù)當(dāng)年醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后，按照不同層級(jí)不同性質(zhì)醫(yī)院，根據(jù)“兩個(gè)允許”要求合理增加薪酬總量，不計(jì)入總量核定基數(shù)。特別強(qiáng)調(diào)，公立醫(yī)院內(nèi)部分配應(yīng)充分體現(xiàn)醫(yī)、護(hù)、技、藥、管等崗位差異，兼顧不同科室之間的平衡，科、急診科、感染科等緊缺專業(yè)醫(yī)師的薪酬水平不低于醫(yī)院醫(yī)師薪酬平均水平。內(nèi)部分配要充分體現(xiàn)知識(shí)、技術(shù)、管理等要素的價(jià)值，合理拉開(kāi)收入差距，避免平均主義。
政府給公立醫(yī)院確定了薪酬總額預(yù)算，同時(shí)也規(guī)定了醫(yī)療服務(wù)結(jié)余增加的績(jī)效不計(jì)入核定基數(shù)。譽(yù)方醫(yī)管醫(yī)院績(jī)效總額預(yù)算計(jì)算方式為：
醫(yī)院績(jī)效總額預(yù)算=（政府核定薪酬總額基數(shù)-醫(yī)院發(fā)放基本工資總和）+（醫(yī)療服務(wù)收入-成本-各項(xiàng)基金提取）
績(jī)效總額預(yù)算確定了，就需要把績(jī)效總額按照職系進(jìn)行公平性合理分配，公平性分配模型為：
各職系（醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑、醫(yī)輔、行政、工勤）績(jī)效預(yù)算分配金額=各職系科崗價(jià)值系數(shù)×科室人員合理性配置系數(shù)
各職系績(jī)效點(diǎn)值=各職系績(jī)效預(yù)算分配金額÷各職系積分總量
績(jī)效方案制定流程
基于績(jī)效敏感度高關(guān)注性強(qiáng)， 績(jī)效方案制定的流程一定要遵循規(guī)范，按照《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定，公立醫(yī)院制定的薪酬分配方案要充分發(fā)揚(yáng)民主，廣泛聽(tīng)取職工意見(jiàn)，并報(bào)公立醫(yī)院主管部門備案。譽(yù)方醫(yī)管在進(jìn)行醫(yī)院績(jī)效方案設(shè)計(jì)中一般遵循以下9大流程，與同道交流。
第一，摸清績(jī)效現(xiàn)狀，做出準(zhǔn)確診斷。了解院領(lǐng)導(dǎo)及主要部門或科主任對(duì)現(xiàn)有績(jī)效方案看法，對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有績(jī)效方案進(jìn)行評(píng)價(jià)，做出準(zhǔn)確診斷。
第二，結(jié)合診斷，提出改進(jìn)建議和意見(jiàn)。結(jié)合醫(yī)院績(jī)效診斷，對(duì)醫(yī)院績(jī)效提出改進(jìn)提升建議和意見(jiàn)，院領(lǐng)導(dǎo)班子通過(guò)后，開(kāi)啟方案設(shè)計(jì)工作。
第三，數(shù)據(jù)治理，方案設(shè)計(jì)。通過(guò)HIS、病案首頁(yè)、物流系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)等，獲取績(jī)效方案設(shè)計(jì)需要的數(shù)據(jù)，進(jìn)行績(jī)效方案設(shè)計(jì)。
第四，績(jī)效預(yù)算，合理分配。結(jié)合政府核定薪酬總額，扣除基本工資，規(guī)劃績(jī)效預(yù)算，按照醫(yī)、護(hù)、技、藥、輔、行、后職系公平性合理分配。
第五，壓力測(cè)試，新舊對(duì)比。通過(guò)新方案模擬，新舊方案對(duì)比，通過(guò)醫(yī)院班子討論通過(guò)，開(kāi)啟指標(biāo)及積分調(diào)研工作。
第六，調(diào)研訪談，征求意見(jiàn)。對(duì)相關(guān)績(jī)效指標(biāo)及積分，按照職系進(jìn)行調(diào)研和訪談，征求意見(jiàn)，修正方案。
第七，方案確定，雙規(guī)運(yùn)行。方案修正后，經(jīng)過(guò)嚴(yán)厲重測(cè)試，進(jìn)入雙規(guī)模擬運(yùn)行階段。
第八，程序通過(guò)，正式執(zhí)行。經(jīng)過(guò)幾個(gè)月的模擬雙規(guī)運(yùn)行，再次征求意見(jiàn)，對(duì)方案微調(diào)，經(jīng)過(guò)院委會(huì)、黨委會(huì)、職代會(huì)通過(guò)，正式執(zhí)行。
第九，積分單價(jià)，固變掌控。平時(shí)每月實(shí)行績(jī)效單價(jià)預(yù)定費(fèi)率制，年終統(tǒng)一考評(píng)實(shí)行積分單價(jià)變動(dòng)調(diào)整制度。醫(yī)院精細(xì)化管理較好，有了較多結(jié)余，提高績(jī)效單價(jià)，反之，降低績(jī)效單價(jià)，確保醫(yī)院績(jī)效預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)可控。
總之，績(jī)效沒(méi)有一招鮮“吃遍天”的道理，沒(méi)有最好只有更好，需要在政策的框架下，結(jié)合各家醫(yī)院實(shí)際情況確定。只要有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效性，有利于醫(yī)院公益性回歸，有利于提質(zhì)增效，助推醫(yī)院精益管理實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展就是好績(jī)效。
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