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譽方醫管創始人兼首席咨詢師：秦永方
2020年 1月13日，中共中央總書記、國家主席、中央軍委主席習近平在中國共產黨第十九屆中央紀律檢查委員會第四次全體會議上發表重要講話。習近平強調，要堅決查處醫療機構內外勾結欺詐騙保行為，建立和強化長效監管機制。1月9日，中共中央政治局常委、國務院副總理韓正在國家醫療保障局召開座談會。韓正強調，要嚴厲打擊欺詐騙保行為，堅持“零容忍”，健全法律和制度，完善飛行檢查辦法，維護好廣大群眾的切身利益。
一、欺詐騙保形式“千姿百態”
1月10日，全國醫療保障工作會議在北京召開。長抓不懈嚴厲打擊欺詐騙保，健全相關法律和制度，建立和完善長效機制，被列入2020年醫保部門7大任務目標之一。
《國家醫療保障局辦公室 財政部辦公廳關于印發《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》的通知》（醫保辦發〔2018〕22號）明確，涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為包括：
1. 虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據，騙取醫療保障基金的；
2. 為參保人員提供虛假發票的；
3. 將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍的；
4. 為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇的；
5. 為非定點醫療機構提供刷卡記賬服務的；
6. 掛名住院的；
7. 串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出的；
8. 定點醫療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為。
《國家醫療保障局、財政部、國家衛生健康委、國務院扶貧辦關于堅決完成醫療保障脫貧攻堅硬任務的指導意見》（醫保發〔2019〕57號）明確，各地要保持基金監管高壓態勢，加強對貧困地區高住院率、小病大養、小病大治等問題的治理，嚴厲打擊掛床、誘導住院、盜刷、虛記、誘導院外購藥、過度醫療等欺詐騙保行為，提高醫保基金使用效益。
二、打擊欺詐騙保有采取什么方法和措施
《國家醫療保障局關于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》（醫保發〔2019〕14號）提出監管方法和措施。
1、監督檢查全覆蓋。智能監控、突擊檢查、專家審查等方式，將醫療保障基金支付全部納入事后審查范圍，并加快向事中攔截和事前提醒延伸。
2、開展飛行檢查。國家醫療保障局將建立飛行檢查工作機制，逐步完善飛行檢查工作流程和操作規范，不定期通過飛行檢查督促指導地方工作。各省級醫保部門接到飛行檢查通知后，要嚴肅工作紀律，積極主動配合檢查，并按要求完成飛行檢查后續查處工作。
3、舉報獎勵。規范舉報線索受理、交辦、查處、反饋等工作流程和工作機制，明確受理和查處標準，及時向舉報人反饋線索受理及查處情況，不斷提高舉報人對舉報處理的滿意度。
4、智能監控。根據欺詐騙保行為特點變化，完善監控規則、細化監控指標和智能監控知識庫，促進智能監控提質增效。
5、協議管理。《關于當前加強醫保協議管理確保基金安全有關工作的通知》（醫保辦發〔2018〕21號）指出，對定點醫療機構應采取日常檢查、專項檢查和年終檢查的方式。健全退出機制，被解除服務協議的定點醫藥機構，3年內不得申請醫保定點。對查實具有騙取醫保基金等違規行為的醫師，視情節嚴重程度給予停止1-5年醫保結算資格的處理，并將違規行為通報衛生健康行政部門。
三、DRG價值醫保時代醫院如何防范風險
面對人民群眾醫療服務需求不斷上升，科技進步推動醫療成本也快速上升，醫保資源有限性與醫院收入驅動無限性矛盾日益突出，價值醫療的概念和實踐應運而生，從質量、成本和患者體驗三個維度界定價值醫療，醫保向“價值醫療”買單，向無效過度醫療說“不”，DRG價值醫保時代到來。
國家醫保局發布醫保辦發36號文件公布了《國家醫療保障DRG分組與付費技術規范》和《國家醫療保障DRG分組方案》，由此形成CHS-DRG分組標準的基礎，促進中國醫療服務的生產方式從經驗醫療走向循證醫療，為價值醫保導向奠定了基礎。統一使用醫保疾病診斷和手術操作、醫療服務項目、藥品、醫用耗材、醫保結算清單等5項信息業務編碼標準，全國使用“通用語言”， 通過醫保結算清單采集醫療機構有關數據，以醫保預付標準支持醫院的戰略管理、預算管理和成本管理，促其在提高質量與效率的同時控制成本，以其競爭優勢實現結余留用，超支分擔的激勵相容分配機制，找到實現醫患保利益共贏的路徑。
面對打擊“欺詐騙保”力度加大，醫院如何加強病案首頁質控績效考核，有效防范欺詐騙保風險。
1、加強病案首頁終末質控
病案首頁不僅是醫療文書，而且是醫院醫療質量評價的資料，還成為政府考核的重要指標依據，更是醫保付費的重要憑據。譽方醫管在幫助醫院績效方案設計中，為了防范風險，提高醫保支付率，研發的《DRG質控績效評價軟件》，既包括DRG分組質控，同時集病案首頁質控評分，與“收支保”成本績效分析評價為一體。加強病案首頁終末質控，對每份病案首頁進行質控評分，通過大數據職能檢測，確保不帶病上傳。
2、延伸電子病例過程質控
病案首頁終末質控是基于入檔病例，如何對病案首頁形成過程質控，及時發現問題及時糾正，需要強化過程質控，譽方醫管《DRG質控績效評價軟件》，通過與電子病例對接，基于大數據職能分析，進行實時質控，分析是否符合醫保規則。
3、強化質控績效評價與績效考核
通過病案首頁質控績效評價得分，發揮績效考核“指揮棒”引導作用，與績效工資關聯，向醫療服務能力提升激勵，提高廣大醫務人員對“欺詐騙保”違規的重視程度。
總之，伴隨著DRG價值醫保時代到來 ，“以藥補醫”、“以材補醫”、“過度醫療”時代即將終結，向價值醫療要效益，向成本管控要效益，向醫療服務能力提升要待遇，靠本事吃飯時代來臨，靠“欺詐騙保”分享醫保蛋糕盛宴的“狂歡”，
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